醫療支付自動化解決方案
自動化理賠修復方案,提升醫療客戶滿意度

 

 

醫療支付面臨的挑戰及應對方案

自動處理錯誤數據
一家醫療保險公司發現,其每天有1000到2000件理賠請求是因數據丟失或錯誤而無法正常處理的。為此,他們必須手動糾錯或從其他系統中獲取相關數據。盡管這種情況很是少見,約占總量的3%至4%,但也會產生難以消除的效率瓶頸,進而影響公司的整體經營效益。
 
RPA解決方案利用機器人來執行自動化腳本,這些腳本完全基于理賠團隊手工糾錯的業務規則。但不論是采用手工還是自動化解決方案,其結果都不夠理想,仍會有許多理賠請求留待解決。盡管如此,這些機器人仍能幫助減少25 個全職員工的手工作業,節約大量成本及約3倍的工作周期。
自動修正少量數據
另一家客戶的理賠平臺,主要是修正前端到后端過程中產生的少量數據,例如修正不匹配的身份、年齡、地址等。這意味著理賠處理團隊每天需人工處理500到1500件理賠請求,且要在多個系統中尋找相匹配的信息以完成修正工作。
 
實施RPA解決方案后,只要機器人發現錯誤信息,這些請求就會按照錯誤編碼進入工作序列;與此同時,專精于某一種修正工作的機器人會對工作序列進行處理。這些機器人可依據特定的理賠系統屏幕,收集所需數據并修正理賠請求,之后將修正后的理賠請求重新提交至理賠系統。
 
通過實施RPA解決方案,需手工修正的工作需要5到10分鐘,而機器人只需要一兩分鐘甚至更短的時間。機器人取代了約10到12個全職員工的工作,理賠團隊也徹底從修正工作中解放出來。當遇到請求激增的情況時,系統也可以通過臨時指派機器人的方式,快速消除瓶頸,而不像以前那樣為這種低價值工作大費周折。
處理復雜索賠裁定
一家醫療保險公司正在尋求一種更高效的方法來處理福利索賠協調。這類索賠的裁定規則十分復雜,一般來說,保單內會包含受保人自己及其配偶的醫保方案信息。因此,保險公司必須詳細了解受保人的理賠協調(COB)狀況,在協調并確保各方利益的同時,避免超額支付情況的發生,這貌似不是機器人能干的事兒。
 
為了妥善處理理賠請求,理賠代理人需查閱諸多文件信息,包括附在保單上的保險理賠說明(EOB)、理賠摘要(SOB)和理賠范圍;當然,還包括理賠文件的其他附件。
 
RPA解決方案可將相關理賠事項置于工作序列中,由機器人統一收集所有必要文件,并歸檔在理賠代理人的文件夾中。理賠代理人不必重復收集文件,便于專注處理理賠裁定。實施RPA解決方案后,理賠代理人不必每天花費兩小時處理低級文檔任務,用節省出的時間去做那些高價值的理賠流程處理工作。

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